Servizi infermieristici trasversali

Il momento della dimissione dall’ospedale e del trasferimento al domicilio è un passaggio complicato che deve essere ben gestito. Si passa da un settore “protetto” – quello ospedaliero – al domicilio che non garantisce determinate infrastrutture (i mezzi ausiliari, ad esempio) o servizi (la disponibilità di farmaci in loco). Tutto è dunque da organizzare e costruire al fine di dare la continuità assistenziale e di cura.

In collaborazione con l’Ospedale Regionale della Beata Vergine di Mendrisio e il Circolo Medico del Mendrisiotto e Basso Ceresio e con l’intento di favorire il lavoro di rete, l’Associazione ha istituito la figura dell’infermiere di legame che ha il ruolo di organizzare e pianificare al meglio la dimissione dall’ospedale e il rientro al domicilio. Previo consenso dell’utente in ospedale, questi infermieri raccolgono le informazioni cliniche e sociali utili a dare continuità di cura alla presa a carico e si accordano con l’utente/famiglia per definire i compiti reciproci di assistenza.

Nello specifico, l’infermiere di legame ha il compito di:

• Prendere coscienza della situazione clinica del paziente (attraverso colloqui con le assistenti sociali e i reparti, le visite in ospedale o i contatti telefonici)
• Conoscere profondamente la situazione dell’utente e della sua famiglia (attraverso colloqui diretti con utente e famiglia)
• Informare, prima delle dimissioni, l’équipe d’intervento dell’Associazione circa l’entità della presa a carico del paziente, affinché siano garantiti rapidità ed efficacia d’intervento e continuità della presa a carico
• Fornire, al momento del ricovero, informazioni importanti per la cura al reparto ospedaliero
• Una volta confermata la dimissione dall’ospedale, informare il medico di famiglia sul territorio

La complessità clinica territoriale impone al Servizio la presenza di specialisti clinici. Quest’ultimi sono trasversali alle équipes d’intervento e sono da supporto al personale. Abbracciano le aree della geriatria, così come quelle della psichiatria, delle cure palliative, dell'infermieristica di famiglia oppure per quanto riguarda la cura delle ferite.

Per quanto attiene all’area geriatrica e psichiatrica sono stati costituiti i colloqui di geriatria ed i colloqui di psichiatria. Lo specialista clinico riceve da una sottozona dell’équipe la situazione clinica della quale si vuole discutere così come la problematica di assistenza/cura oggetto di discussione (l’alimentazione, scarsa compliance del paziente, ecc.). Sempre lo specialista clinico trasmette queste informazione al medico che sarà presente ai colloqui (geriatra o psichiatra) e invita alla seduta la rete socio-sanitaria attiva per l’utente (medico curante, fisioterapista, ergoterapista, ecc.). La sottozona presenta il caso e la problematica di cura/assistenza ai colleghi di un’altra sottozona così come alla rete ed ai medici. Cadenza: una decina di sedute all’anno per area di competenza.

Per le cure palliative, trattandosi di cure rivolte a persone che sono in una fase della malattia che richiede interventi volti a ridurre il più possibile i sintomi e il dolore e a garantire così una migliore qualità della vita, la capacità di osservazione e di relazione con l’utente ha un ruolo particolarmente rilevante. L’operatore ACD lavora in stretta collaborazione con il medico curante e il medico palliativista.

L’Associazione, inoltre collabora con l’Associazione Hospice Ticino e l’Associazione Triangolo, per ciò che riguarda sia gli aspetti operativi inerenti le cure dei pazienti sia la formazione, e con la Lega contro il cancro che sostiene il paziente inviando un volontario, fornendo un sostegno finanziario o un sostegno psicologico, grazie ai gruppi di parola o di auto-aiuto.

Per quanto riguarda la cura delle ferite, all’interno di ACD, vi è un’unità di cura ferite che ha quale obiettivo di assistere in modo altamente professionale l’utenza necessitante cure di lesioni cutanee.

ACD è dotata di una specialista clinica il cui compito è la supervisione delle situazioni complesse per la cura ferite in collaborazione con l’equipe curante. La specialista collabora con i medici del territorio e l’ambulatorio ferite nella definizione di percorsi clinici condivisi.

La formazione continua, analisi e studio di casi permettono di far crescere a più livelli le competenze infermieristiche nella presa a carico di pazienti con lesioni cutanee.

Sono attivi quattro specialisti clinici nell'ambito delle medicazioni e delle cure delle ferite.

La continuità di cura associata alla complessità clinica sul territorio impone una copertura ventiquattro ore su ventiquattro delle prestazioni di ACD, anche attraverso l'istituzione di un turno notturno. L’Associazione ha sottoscritto una collaborazione con il Servizio Autoambulanze del Mendrisiotto (SAM) proprio per la copertura del turno notturno ACD. Dalle 21 alle 07:30 viene contattato l’infermiere di picchetto messo a disposizione dal SAM per ACD.

Gli infermieri del SAM delegati all’attività per ACD hanno seguito una formazione specifica per le cure a domicilio (per ciò che riguarda ad esempio la gestione degli utenti in cure palliative o l’utilizzo delle apparecchiature per le medicazioni). Sono dunque adeguatamente formati per assistere tutti gli utenti ACD che necessitano di cure infermieristiche. In generale, i piani formativi sono messi in comune affinché i due servizi possano beneficiarne reciprocamente.

Grazie alla moderna rete informatica di ACD, questi infermieri aggiornano e sono aggiornati in tempo reale sulle informazioni cliniche dei pazienti. In uscita e in entrata del turno notturno avviene un aggiornamento reciproco.

La collaborazione permette ad ACD di non “bloccare” una risorsa infermieristica sulla mattina seguente in uscita dal turno notturno come richiesto dalla Legge Federale sul Lavoro, contenendo dunque i costi della reperibilità notturna.

Infine, in questi anni di attività è stato possibile notare come la collaborazione abbia risvolti positivi dal punto di vista clinico, con sinergie a livello del Pronto soccorso dell’Ospedale Beata Vergine.